Los hechos

Esta narración corresponde a la recopilación global de cada una de las declaraciones que se tomó a quienes tuvieron alguna participación en este hecho.

En fecha 28/10/90 ingresa al Servicio de Obstetricia y Ginecología la paciente Sra. Flora Cubillos Toledo, Rol 13873, con el diagnóstico de embarazo ectópico complicado.

Evaluada la paciente en la Unidad de Pre-parto, se decide una laparotomía de inmediato y debido a un hematocrito de 20% se solicita una transfusión de 1000 cc. de sangre total.

Se translada la paciente a pabellón, donde se transfunden 1000 cc. de sangre total, previa reclasificación de la paciente por parte de la auxiliar del Banco de Sangre.

La paciente estaba en regulares condiciones generales, la intervención se realizaba bajo anestesia general; se transfundía Haemacel; y al abrir abdomen se constata un hemoperitoneo de más o menos 1.500 cc.; ante esta situación, para recuperar volumen se solicitan dos unidades de glóbulos rojos.

Se reciben las dos unidades de glóbulos rojos, se chequea solamente con el nombre de la paciente ya que no existe el antecedente de la clasificación de grupo y Rh en la ficha, ya que se trataba de una paciente que ingresó al Servicio y se transladó de inmediato a pabellón.

La transfusión no fue instalada por la auxiliar del Banco. Iniciada la transfusión de glóbulos rojos, concurre

una auxiliar del Banco de Sangre, solicitando uno de los matraces que se habían enviado para la paciente, ya que la tecnóloga de turno Srta. Patricia Veloso tenía dudas con ese matraz.

El número del matraz solicitado correspondía al matraz que estaba instalado. Se cortó de inmediato el paso de la sangre, se retiró el matraz y se instaló el otro, ya que con ese no había problemas.

Del primer matraz se estima que se transfundieron 100-150 cc. Instalado el segundo matraz y casi finalizando ya la intervención quirúrgica, la herida comenzó a sangrar, se retiraron 2 puntos, se realizó hemostasia y compresión.

La paciente comenzó a decaer en su estado general y al momento de recibir la información telefónica de la tecnóloga de turno del Banco de Sangre, la paciente comenzaba a shoquearse.

La transfusión se había retirado, al comenzar a shoquearse la paciente, pensando inicialmente en una reacción anafláctica o pirógena, además que la paciente había hecho mención a su ingreso de un sangramiento mayor de lo habitual en una intervención dental, lo que hacía pensar en una enfermedad de Von Willebrand.

La paciente cayó rápidamente en shock y se recibe la información del Banco de Sangre que están ante una transfusión incompatible.

Se toman las medidas de urgencia, se logra recuperar a la paciente, se solicita translado a UCI o SAIM, no hay disponibilidad en ninguna de las 2 unidades. Concurre a Maternidad el médico hematólogo Dr. Kliwadenko y el médico de UCI Dr. Delgado.

No hay disponibilidad de respirador mecánico en el Hospital, ante el compromiso progresivo del estado de la paciente y la imposibilidad de manejarla adecuadamente en la Maternidad por la falta de recursos, el Jefe de Turno Dr. Omar Osorio Palacios solicita al Jefe de Turno de la Posta Dr. Barría en su calidad de representante del Director que determine a dónde se puede transladar la paciente para [...].

El Dr. Barría autoriza el translado a la Posta, ya que no hay mejor disponibilidad en otras Unidades, el cual se realiza a la 1:05 am. con la paciente en malas condiciones generales.

En esta Unidad es reevaluada por el médico de Uci, que ante la gravedad de la paciente decide translado a esa Unidad.

La paciente es intubada en la Posta y al momento previo de su translado se produce un paro cardiorespiratorio, del cual no es posible sacarla y fallece a las 3:00 en la Posta.

El incidente ocurrido en el envío de la transfusión obedeció a que en ese momento había 2 solicitudes de transfusión para 2 pacientes distintas de Maternidad; entre otras.

No se verificó el nombre de la paciente para la cual solicitaban la transfusión y debido a que a la paciente del embarazo ectópico le habían mandado sangre total y a la paciente de pabellón Zúñiga de Maternidad le habían mandado glóbulos rojos, [...] el hecho de que la auxiliar que recibió el llamado de la solicitud urgente de más sangre, comunica a la tecnóloga que están pidiendo 2 unidades de glóbulos rojos para la paciente de Maternidad, sin especificar nombre y la tecnóloga Srta: Patricia Veloso no requirió mayor

información y presumió que era para la paciente de pabellón Zúñiga y despachó glóbulos rojos del grupo de esta paciente.

La paciente que se operaba en Pabellón Central de Maternidad con el diagnóstico de embarazo ectópico complicado tenía un grupo O (+) y la paciente de Pabellón Zúñiga era A (+).

Debido a la urgencia de la solicitud, se envió la sangre sin realizar las pruebas de compatibilidad con las bolsas de glóbulos rojos, y al realizarlas a continuación de su envío, erroneamente aparece una sola bolsa +, lo que hace presumir que el otro matraz está correcto, por lo que se envía a retirar el matraz específico que salió (+), pensando aún que la paciente era de grupo A.

Al realizar el registro en el libro, se comprueba que el nombre de la paciente no corresponde y que el grupo de la paciente es O. Se llama de inmediato al Pabellón, informando que es una transfusión incompatible, en los momentos en que la paciente está cayendo en estado se shock.

Del primer matraz se estima que pasaron mas o menos 100.150 cc. y del segundo matraz mas o menos....

* Por alguna razón, la persona encargada de tomar las declaraciones no continuó escribiendo en la misma página, por lo que la información de los hechos queda inconclusa. Curiosamente, tampoco continúa en ninguna de las hojas que pudimos encontrar dentro del sobre que las contenía.