Declaración XVIII

19/03/91

9:40 horas. Ada Patricia Veloso Vallejos

RUT: 8.167.405-1

Tecnólogo médico gr 18 Banco de Sangre

Estaba de turno de día domingo, no recuerda la hora, pero alrededor de las 18 horas llegó una solicitud de transfusión desde Maternidad.

Tenía como diagnóstico un embarazo tubárico complicado. Solicitaban 1000 cc de sangre total. la llevó la auxiliar y al regresar dijo que la paciente estaba mal, el médico le estaba colocando una cánula, por lo que no dejó instalada la transfusión.

El procedimiento habitual es que al llegar una solicitud de transfusión, con una muestra de sangre de la paciente; se realizá la clasificación de la paciente.

La sangre está almacenada en refrigerador, en lugares debidamente especificados y además los matraces tienen etiquetas de colores de acuerdo al grupo de sangre

B: etiqueta amarilla

A: etiqueta celeste-verde

O: etiqueta roja

AB: etiqueta blanca

Había solicitudes de transfusión de varios servicios en esos momentos, incluso había otra solicitud de glóbulos rojos de Pabellón Zúñiga de Maternidad.

La prueba de compatibilidad demora alrededor de 25 minutos, por lo que ante una emergencia se envían los matraces antes de realizar esta prueba. Esta prueba se hace con los matraces de sangre que se van a enviar.

Sonó el citófono y la auxiliar Carmen Muñoz informa que de Maternidad solicitan 2 unidades más de glóbulos rojos, pues la paciente está en anemia aguda. No le informa del nombre de la paciente en esos momentos.

Pensando que se trataba de la paciente de Pabellón Zúñiga, sacó sangre del grupo A, reclasifica la bolsa; corroborando que corresponde a grupo A, le solicita a la auxiliar que ponga las fichas con el nombre a los matraces, y le pide el nombre de la paciente. La auxiliar se va con la sangre.

Al conocer el nombre de la paciente, procede a realizar las pruebas de compatibilidad de los matraces enviados y la muestra de la paciente.

Salió una bolsa más positiva y una bolsa negativa. Pensando en un problema con el matraz, manda a buscar con otra auxiliar el matraz que salió positivo y envía otra bolsa A en su reposición.

Se va al libro de registro y se da cuenta que había mandado sangre con el grupo de la otra paciente de Maternidad.

Llama de inmediato al pabellón y habla con el Dr. Corvalán, informando del error y que se trata de una transfusión incompatible. A los pocos momentos llegó el Dr. Kliwadenko, que había venido por un paciente y le informó del caso. Llegó su colega del turno de noche, la tecnóloga médica Claudia Guiraldes (actualmente no trabaja en el Servicio y se encuentra en el extranjero), y ella junto al Dr. Kliwadenko fueron a Maternidad a ver a la paciente, pidieron crioprecipitador y plaquetas. Como no había preparado, se consiguieron en la Católica y fueron a buscarlos con el Dr. Kliwadenko.

Después el Dr. Kliwadenko realizó un [...], el cual demostraba que el Hto (hematocrito) no estaba muy bajo y los elementos no estaban muy destruídos.

Se quedaron como hasta las 24 horas y después se retiraron porque pensaron que la paciente no se iba a morir.

Al día siguiente, llamó al Banco como a las 8 am. y le informaron que alrededor de las 3 am. la paciente había fallecido por un paro cardiorespiratorio en la Posta.

En referencia al procedimiento habitual en la instalación de transfusiones, es norma que exista una petición escrita, pero en casos de urgencia, aveces se omite.

La auxiliar del Banco debe reclasificar a la paciente y dejar instalada la sangre. Aveces no se instala porque el médico anestesista se hace responsable de ello.

En este caso, en la primera transfusión se reclasificó a la paciente, pero no instaló la transfusión la auxiliar del Banco.

En la segunda vez, no se reclasificó porque había una transfusión previa y la sangre no la instaló la auxiliar del Banco, pues el médico se la recibió.

Los días domingos y festivos, queda solo una tecnóloga a cargo de todo el Banco de Sangre, lo que es insuficiente, ya que debe realizar todas las urgencias que se presenten y realizar todos los preparados, ya en ocasiones, como esta, satisfacer varias solicitudes en forma simultánea.