Cargos

Y aquí tenemos, finalmente, los cargos de las personas que cometieron los sucesivos errores que culminaron en la muerte de Flora Cubillos Toledo.

Zoila Muñoz Pavez
Ada Patricia Veloso Vallejos

CARGO PRIMERO:

Haber omitido el conocer oportunamente el nombre de la paciente, Sra. F.C.T., a quien destinaba la transfusión de glóbulos rojos.

De haber solicitado inicialmente el nombre de la paciente destinataria, esta [...] cree que oportunamente se habría evitado la transfusión incompatible.

Zoila Muñoz pavez

CARGO PRIMERO:

Haber omitido la instalación de la transfusión de glóbulos rojos, previa reclasificación de la paciente, Sra. F.C.T.

Debido a que la transfusión anterior de esta paciente fue chequeada por otra funcionaria del Banco de Sangre, Sra. Rosario Parra Moya, debió cerciorarse del grupo sanguíneo y nombre de la paciente.

Los hechos

Esta narración corresponde a la recopilación global de cada una de las declaraciones que se tomó a quienes tuvieron alguna participación en este hecho.

En fecha 28/10/90 ingresa al Servicio de Obstetricia y Ginecología la paciente Sra. Flora Cubillos Toledo, Rol 13873, con el diagnóstico de embarazo ectópico complicado.

Evaluada la paciente en la Unidad de Pre-parto, se decide una laparotomía de inmediato y debido a un hematocrito de 20% se solicita una transfusión de 1000 cc. de sangre total.

Se translada la paciente a pabellón, donde se transfunden 1000 cc. de sangre total, previa reclasificación de la paciente por parte de la auxiliar del Banco de Sangre.

La paciente estaba en regulares condiciones generales, la intervención se realizaba bajo anestesia general; se transfundía Haemacel; y al abrir abdomen se constata un hemoperitoneo de más o menos 1.500 cc.; ante esta situación, para recuperar volumen se solicitan dos unidades de glóbulos rojos.

Se reciben las dos unidades de glóbulos rojos, se chequea solamente con el nombre de la paciente ya que no existe el antecedente de la clasificación de grupo y Rh en la ficha, ya que se trataba de una paciente que ingresó al Servicio y se transladó de inmediato a pabellón.

La transfusión no fue instalada por la auxiliar del Banco. Iniciada la transfusión de glóbulos rojos, concurre

una auxiliar del Banco de Sangre, solicitando uno de los matraces que se habían enviado para la paciente, ya que la tecnóloga de turno Srta. Patricia Veloso tenía dudas con ese matraz.

El número del matraz solicitado correspondía al matraz que estaba instalado. Se cortó de inmediato el paso de la sangre, se retiró el matraz y se instaló el otro, ya que con ese no había problemas.

Del primer matraz se estima que se transfundieron 100-150 cc. Instalado el segundo matraz y casi finalizando ya la intervención quirúrgica, la herida comenzó a sangrar, se retiraron 2 puntos, se realizó hemostasia y compresión.

La paciente comenzó a decaer en su estado general y al momento de recibir la información telefónica de la tecnóloga de turno del Banco de Sangre, la paciente comenzaba a shoquearse.

La transfusión se había retirado, al comenzar a shoquearse la paciente, pensando inicialmente en una reacción anafláctica o pirógena, además que la paciente había hecho mención a su ingreso de un sangramiento mayor de lo habitual en una intervención dental, lo que hacía pensar en una enfermedad de Von Willebrand.

La paciente cayó rápidamente en shock y se recibe la información del Banco de Sangre que están ante una transfusión incompatible.

Se toman las medidas de urgencia, se logra recuperar a la paciente, se solicita translado a UCI o SAIM, no hay disponibilidad en ninguna de las 2 unidades. Concurre a Maternidad el médico hematólogo Dr. Kliwadenko y el médico de UCI Dr. Delgado.

No hay disponibilidad de respirador mecánico en el Hospital, ante el compromiso progresivo del estado de la paciente y la imposibilidad de manejarla adecuadamente en la Maternidad por la falta de recursos, el Jefe de Turno Dr. Omar Osorio Palacios solicita al Jefe de Turno de la Posta Dr. Barría en su calidad de representante del Director que determine a dónde se puede transladar la paciente para [...].

El Dr. Barría autoriza el translado a la Posta, ya que no hay mejor disponibilidad en otras Unidades, el cual se realiza a la 1:05 am. con la paciente en malas condiciones generales.

En esta Unidad es reevaluada por el médico de Uci, que ante la gravedad de la paciente decide translado a esa Unidad.

La paciente es intubada en la Posta y al momento previo de su translado se produce un paro cardiorespiratorio, del cual no es posible sacarla y fallece a las 3:00 en la Posta.

El incidente ocurrido en el envío de la transfusión obedeció a que en ese momento había 2 solicitudes de transfusión para 2 pacientes distintas de Maternidad; entre otras.

No se verificó el nombre de la paciente para la cual solicitaban la transfusión y debido a que a la paciente del embarazo ectópico le habían mandado sangre total y a la paciente de pabellón Zúñiga de Maternidad le habían mandado glóbulos rojos, [...] el hecho de que la auxiliar que recibió el llamado de la solicitud urgente de más sangre, comunica a la tecnóloga que están pidiendo 2 unidades de glóbulos rojos para la paciente de Maternidad, sin especificar nombre y la tecnóloga Srta: Patricia Veloso no requirió mayor

información y presumió que era para la paciente de pabellón Zúñiga y despachó glóbulos rojos del grupo de esta paciente.

La paciente que se operaba en Pabellón Central de Maternidad con el diagnóstico de embarazo ectópico complicado tenía un grupo O (+) y la paciente de Pabellón Zúñiga era A (+).

Debido a la urgencia de la solicitud, se envió la sangre sin realizar las pruebas de compatibilidad con las bolsas de glóbulos rojos, y al realizarlas a continuación de su envío, erroneamente aparece una sola bolsa +, lo que hace presumir que el otro matraz está correcto, por lo que se envía a retirar el matraz específico que salió (+), pensando aún que la paciente era de grupo A.

Al realizar el registro en el libro, se comprueba que el nombre de la paciente no corresponde y que el grupo de la paciente es O. Se llama de inmediato al Pabellón, informando que es una transfusión incompatible, en los momentos en que la paciente está cayendo en estado se shock.

Del primer matraz se estima que pasaron mas o menos 100.150 cc. y del segundo matraz mas o menos....

* Por alguna razón, la persona encargada de tomar las declaraciones no continuó escribiendo en la misma página, por lo que la información de los hechos queda inconclusa. Curiosamente, tampoco continúa en ninguna de las hojas que pudimos encontrar dentro del sobre que las contenía.

Declaración XIX

22/03/91

Dr. Ho Fan 13:30

Cuando se hizo cargo de la paciente, ya había pasado la primera transfusión.La paciente estaba hemodinámicamente estable, le colocó Haemacel, pero al abrir abdomen se dieron cuenta que estaba con déficit de volumen y pidió 2 unidades de glóbulos rojos.

La paciente estaba con anestesia general y el auxiliar paramédico José Orellana ayudaba a cambiar los matraces.

Los glóbulos rojos los trajo una auxiliar del Banco de Sangre, no entró al Pabellón, ni hizo advertencia de que las bolsas venían sin prueba de compatibilidad. No recuerda quién recibió los matraces de sangre.

Solicitó a José que verificaran los nombres de la paciente, le pidió la ficha, revisó si tenía la papeleta de clasificación; no tenía; rechequeó el nombre de la paciente con el de las bolsas.

No le llamó la atención del color de la etiqueta de la bolsa, ya que no tenía con qué chequearlo. Los 2 matraces eran iguales.

Por norma, se chequea el nombre de los matraces con el de la ficha y el grupo con el de la papeleta de clasificación; si la tiene.

Cuando volvió la auxiliar del Banco, solicitó un matraz específico con número, ya que la tecnóloga solicitaba ese matraz.

La paciente estaba bien hasta ese momento. Retiró el matraz que estaba pasando, ya que era el que solicitaba la tecnóloga y colocó el otro. De un momento a otro la paciente se shoqueó; pensó en una reacción anafiláctica o pirógena.

Cortó de inmediato la sangre y colocó adrenalina, E.V., cimetidina, cortisol, clorprimetón.

Sacó la paciente del shock, se recuperó bastante rápido, pero llamó la atención que los bordes de la herida estaban sangrando; como la paciente tenía el posible antecedente de una enfermedad de Von Willebrand, pensaron en una reacción de ese tipo.

Pidieron crioprecipitados; cuando avisó la tecnóloga que se trataba de una transfusión incompatible, la paciente estaba decayendo en su estado general y comenzaba a shockearse.

* Por alguna razón, la persona que tomó las declaraciones decidió volver a tomársela al Dr. Ho Fan 9 días después de la toma de la primera (su declaración fue tomada por primera vez con fecha 13/03/91, mientras que esta está fechada 22/03/91). Nótese que en esta declaración, el Dr. Ho Fan se centra mucho más en lo que le iba ocurriendo a la paciente.

Declaración XVIII

19/03/91

9:40 horas. Ada Patricia Veloso Vallejos

RUT: 8.167.405-1

Tecnólogo médico gr 18 Banco de Sangre

Estaba de turno de día domingo, no recuerda la hora, pero alrededor de las 18 horas llegó una solicitud de transfusión desde Maternidad.

Tenía como diagnóstico un embarazo tubárico complicado. Solicitaban 1000 cc de sangre total. la llevó la auxiliar y al regresar dijo que la paciente estaba mal, el médico le estaba colocando una cánula, por lo que no dejó instalada la transfusión.

El procedimiento habitual es que al llegar una solicitud de transfusión, con una muestra de sangre de la paciente; se realizá la clasificación de la paciente.

La sangre está almacenada en refrigerador, en lugares debidamente especificados y además los matraces tienen etiquetas de colores de acuerdo al grupo de sangre

B: etiqueta amarilla

A: etiqueta celeste-verde

O: etiqueta roja

AB: etiqueta blanca

Había solicitudes de transfusión de varios servicios en esos momentos, incluso había otra solicitud de glóbulos rojos de Pabellón Zúñiga de Maternidad.

La prueba de compatibilidad demora alrededor de 25 minutos, por lo que ante una emergencia se envían los matraces antes de realizar esta prueba. Esta prueba se hace con los matraces de sangre que se van a enviar.

Sonó el citófono y la auxiliar Carmen Muñoz informa que de Maternidad solicitan 2 unidades más de glóbulos rojos, pues la paciente está en anemia aguda. No le informa del nombre de la paciente en esos momentos.

Pensando que se trataba de la paciente de Pabellón Zúñiga, sacó sangre del grupo A, reclasifica la bolsa; corroborando que corresponde a grupo A, le solicita a la auxiliar que ponga las fichas con el nombre a los matraces, y le pide el nombre de la paciente. La auxiliar se va con la sangre.

Al conocer el nombre de la paciente, procede a realizar las pruebas de compatibilidad de los matraces enviados y la muestra de la paciente.

Salió una bolsa más positiva y una bolsa negativa. Pensando en un problema con el matraz, manda a buscar con otra auxiliar el matraz que salió positivo y envía otra bolsa A en su reposición.

Se va al libro de registro y se da cuenta que había mandado sangre con el grupo de la otra paciente de Maternidad.

Llama de inmediato al pabellón y habla con el Dr. Corvalán, informando del error y que se trata de una transfusión incompatible. A los pocos momentos llegó el Dr. Kliwadenko, que había venido por un paciente y le informó del caso. Llegó su colega del turno de noche, la tecnóloga médica Claudia Guiraldes (actualmente no trabaja en el Servicio y se encuentra en el extranjero), y ella junto al Dr. Kliwadenko fueron a Maternidad a ver a la paciente, pidieron crioprecipitador y plaquetas. Como no había preparado, se consiguieron en la Católica y fueron a buscarlos con el Dr. Kliwadenko.

Después el Dr. Kliwadenko realizó un [...], el cual demostraba que el Hto (hematocrito) no estaba muy bajo y los elementos no estaban muy destruídos.

Se quedaron como hasta las 24 horas y después se retiraron porque pensaron que la paciente no se iba a morir.

Al día siguiente, llamó al Banco como a las 8 am. y le informaron que alrededor de las 3 am. la paciente había fallecido por un paro cardiorespiratorio en la Posta.

En referencia al procedimiento habitual en la instalación de transfusiones, es norma que exista una petición escrita, pero en casos de urgencia, aveces se omite.

La auxiliar del Banco debe reclasificar a la paciente y dejar instalada la sangre. Aveces no se instala porque el médico anestesista se hace responsable de ello.

En este caso, en la primera transfusión se reclasificó a la paciente, pero no instaló la transfusión la auxiliar del Banco.

En la segunda vez, no se reclasificó porque había una transfusión previa y la sangre no la instaló la auxiliar del Banco, pues el médico se la recibió.

Los días domingos y festivos, queda solo una tecnóloga a cargo de todo el Banco de Sangre, lo que es insuficiente, ya que debe realizar todas las urgencias que se presenten y realizar todos los preparados, ya en ocasiones, como esta, satisfacer varias solicitudes en forma simultánea.

Declaración XVII

18/03/91 ):30
Dr. Manuel Delgado Ramos
RUT: 7.982.622-7
Médico Titular Internista Medicina Residente, reemplazante en UCI.

Lo llamaron de Maternidad como a las 22 horas por una paciente grave, estaba drenando un neumotórax en esos momentos.

Desocupándose, fue al pabellón, vio a la paciente y el Dr. Ho Fan, anestesista, le puso al tanto de lo ocurrido a la paciente.

La paciente estaba estable, con una presión sistólica de 100 mm/Hg, no estaba con sangramiento.

La auscultó, y no presentaba dificultad respiratoria. No tenía cama disponible en UCI y la paciente se veía relativamente estable.

Dio algunas indicaciones, pero no escribió en la ficha de la paciente debido a que estaba urgido por un paciente de la UCI.

Alrededor de las 24 horas, habló con el Jefe de Turno de la Posta, quien insistió en el translado de la paciente. Fue a verla a la Posta, no le habían informado de la gravedad actual.

La paciente estaba gravísima, en una evaluación rápida, ante una respiración estertorosa, le pareció un edema pulmonar agudo, y ante la gravedad extrema que requería respirador mecánico, autorizó el translado. Pidió que le intubaran la paciente para andar más rápido. Como no llegaba la paciente, fue a la Posta y la encontró en paro, del cual no salió

Declaración XVI

9:00 18/04

Dr. W. Kliwadenko Malic.

RUT: 4.826.470-0

Médico Titular del Servicio de Medicina.

Le tocó participar en este caso por casualidad. Tenía hospitalizado un paciente que comenzó con una epistaxis importante; lo llamaron a su casa y vino a hacerle una transfusión. Una vez realizada pasó al Banco a dar las gracias y se enteró del problema.

La tecnóloga de turno estaba muy angustiada por una paciente del pabellón de Maternidad a la cual se había transfundido una sangre incompatible.

Fue a ver a la paciente y encontró al Dr. Ho Fan, anestesista a cargo de la paciente; se colocó crioprecipitador, se trató la hipotensión, sugirió insistir con dimétricos, alcalinizar orina y colocar plasma. Llegó un colega de la UCI y el se retiró.

Todo lo que se podía hacer, se había hecho.

Debido a que la paciente tenía un diagnóstico de embarazo ectópico con un Hto (hematocrito) de 20% se pensó en una coagulación intravascular diseminada.

Solicitó una muestra de sangre, hizo un [...], y observó un plasma caoba, que indicaba hemólisis y coagulación intravascular importante.

La paciente llegó con un compromiso del estado general importante, llegó con riñón de shock (hto de 20%), la paciente llegó en malas condiciones.

No puede predecirse si con otras medidas de apoyo tendría más posibilidades. Una transfusión incompatible puede ser tratada en pacientes en buenas condiciones, pero esta paciente era frágil, estaba en malas condiciones generales.

No le queda claro, cuánto pasó de la transfusión, parece que fue como 3/4 de unidad.

Hay que hacer notar, que en el Bco. de Sangre


había mucho trabajo en esos momentos, era un día festivo, había una sola tecnóloga de turno, y era excesiva la actividad que había para una sóla tecnóloga, que debía supervisar toda la actividad en esa unidad.

La paciente presentaba una coagulación intravascular grave, con consumo de plaquetas y hemolisis.

Había orina con hematuria evidente.

Aún en las mejores condiciones, no hay garantía, aunque se hubiesen hecho muchas más cosas, no se habría conseguido nada.

Fue 2 veces a ver a la paciente y se retiró alrededor de las 22:0o horas. En esos momentos llegó un médico que parece que era de la UCI.

Declaración XV

18/03/91

9:45. Cristian Pimentel Seballos

RUT: 8.542.108-5

Médico residente [...] Servicio de Medicina.

Recuerda que este caso ocurrió en un turno de noche que realizaba en SAIM Alrededor de las 23 horas llamó al médico Jefe de Turno de Maternidad solicitando una cama para una paciente de su servicio. Le informó de las condiciones de la paciente y entonces bajó a conversar con el médico de la UTI Dr. Delgado, el cual había visto a la paciente.

En SAIM no tenía posibilidad de proporcionar una cama, lo que informó también al médico de la UTI.

Esa fue la participación que le correspondió en este hecho.

Declaración XIV

18/03/91 8:35.

Dr. Manuel Barría Saez.

RUT: 4.469.581-2 Médico titular del Servicio de Urgencia Salvador y Oncología.

En la noche de los hechos, el Dr. Osorio, médico Jefe de Turno de Maternidad, llamó por teléfono informando que tenía una paciente con una transfusión incompatible y que necesitaba una cama de UCI y no había disponibilidad. Le respondió que las camas de UCI (7) son insuficientes y no es legal sacar un paciente para poner otro.

Llamó personalmente al médico de UCI, Dr. Delgado y este confirmó que no había disponibilidad.

Volvió a hablar con el Dr. Osorio, informándole que no hay posibilidad de cama en UCI, pero que la transladen a la Posta.

La paciente llegó y se trató como si fuera una hemolisis diseminada.

El Dr. Delgado fue a verla a la Posta; y se le insistió en la posibilidad de translado a UCI y posteriormente hizo algunos arreglos y proporcionó un cupo.

Cuando informó de esto, la paciente estaba grave, intubada, cayó en paro y no salió del paro.

En la Posta, se dispone ocasionalmente de un ventilador, que generalmente está en reparaciones, ocupado o esterilizándose. En esos momentos no estaba disponible.

Es imposible poder decir, que si hubiese tenido un apoyo de UTI, habría tenido alguna posibilidad; pero tal vez con el mismo resultado. El internista en todo caso, hizo todo lo que podía hacerse por la paciente en esos momentos.

Declaración XIII

15/03/91

10:00. Bernarda Cordero Romero

RUT: 7.077.538-7

Aux. de Enfermería Titular del Banco de Sangre.

Estaba de turno en el Banco, en extracción, cuando la llamó la tecnóloga y le pidió que fuera al pabellón de Maternidad porque había mandado sangre de otro grupo, fue corriendo y cuando llegó estaba pasando la samgre. La cortaron de inmediato, había pasado como la mitad de la bolsa.

No llevó más sangre; la paciente parece que era O y le habían mandado grupo A.

Las bolsas de sangre están en un refrigerador en que están separadas por grupos. Cada uno de los grupos tiene un espacio determinado.

Están identificadas con el nombre del dador. Cuando se solicita una transfusión se chequea el grupo de la bolsa, la tecnóloga rotula y pone el nombre de la paciente.

Cuando hay una emergencia en pabellón, se envía la sangre sin esperar a recibir la orden.

La paciente se reclasifica una vez, aunque pidan varias veces transfusión, pero ahora si hay cambio de personal en la instalación de la transfusión, debe rechequear y reclasificar si es necesario.

En esa oportunidad, después de dar la información, se quedó un rato en pabellón y luego volvió al banco. La Sra. Claudia Guiralde, tecnóloga que llegó a turno de noche a las 20:00 horas, fue a ver a la paciente a Maternidad.

Declaración XII

15/03/91

9:50 Zoila Muñoz Pavez

RUT: 5.191.717-0

Estaba de turno el día 28/10/90. Recuerda que la colega Rosario Ponce llevó una transfusión a Maternidad, posteriormente pidieron por teléfono 2 unidades de glóbulos rojos, la paciente parece que estaba shoqueada. Llevó los glóbulos rojos y el Dr. Ho Fan, el anestesista, dijo que él la instalaría.

Verificó el nombre de la paciente con el de las bolsas, las dejó en el pabellón y fue a Zúñiga a dejar otra transfusión.

Cuando regresaba al Banco, vió a su otra compañera, Bernarda Cordero, que corría y llevaba más sangre a la Maternidad, porque había una transfusión incompatible.

Después de eso, preguntaban a cada momento por la paciente. Primera vez que le ocurre algo tan impactante, duele bastante, no se comentó con nadie, porque fue mucho el impacto que causó.

Declaración XI

15/03/91 9:40 horas

Rosario [...] Moya RUT: 7.577.863-5

Auxiliar paramédico titular del Banco de Sangre.

Ese día (28/10/90) cerca de las 18:00 horas llegó la orden de transfusión de 1000 cc. de sangre total para una paciente en Pre-partos.

Llegó la orden de solicitud con una muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh, se la entregó a la tecnóloga Srta. Patricia Veloso, quien hizo la clasificación y despachó 1000 cc. de sangre total.

Los matraces estaban rotulados con el nombre de la paciente.

Llegó a Pre-partos y a la paciente la habían transladado a pabellón. Fue al pabellón, la paciente ya estaba dentro del pabellón, le iban a colocar la anestesia, el anestesista le dijo que dejara la sangre, que él la pondría.

Reclasificó a la paciente, con [...], era [...] Rh (+). Dejó la sangre, el Dr. estaba poniendo la vía.

Salió del pabellón y se fue a colocar otras transfusiones, parece que fue a Medicina, tradó alrededor de media hora.

Recuerda que cuando volvió al Banco, la Srta. Patty ya se había dado cuenta que había un error en la otra sangre que se había mandado, ya que habían solicitado por citófono una transfusión de glóbulos rojos para la paciente del pabellón de Maternidad.

El procedimiento habitual es que cada vez que se coloca una transfusión, se reclasifica, es norma; cuando se coloca transfusión por 2da vez, no se reclasifica de nuevo si se

ha hecho la primera vez.

Declaración X

15/03/91 9:25 horas

Dr. Jorge Vigneaux Bravo. RUT: 6.026.342-6

Médico titular del Servicio de Medicina y residente del S.V.S.

Estaba de turno de noche y alrededor de las 23:00 horas avisan al Dr Barría (Jefe de Turno) de una paciente [...] el transfusión incompatible en Maternidad. Solicitaban el translado por la gravedad y la dificultad de manejo de la paciente y la imposibilidad de conseguir cama en UTI.

Se autorizó el translado y la paciente demoró más o menos 1 hora en llegar.

Recibió a la paciente, no había cama en UTI ni posibilidad de ventilador.

No es posible determinar si habría salido adelante, manejada de un principio con otros recursos; si se hubiese conectado de inmediato a un respirador, tal vez habría tenido a lo menos una oportunidad.

Estaban ante una paciente grave con una hemolisis masiva; alrededor de las 3:00 am hizo venir al residente del la UTI, la paciente estaba muriendo propiamente tal, el pulmón estaba lleno de agua, trató de secar pulmón.

Era una paciente que estaba muy grave y debía ser apoyada por UTI y ventilador, si no era muy difícil de manejar.

La paciente falleció en la posta, no se alcanzó a transladar a la UTI.

Declaración IX

14/03

10:30 horas Dr. Jaime Corvalán.

RUT: [...]

Recuerda que es un caso de transfusión incompatible. Operaba con el Dr. Sempertegui, no recuerda que haya sido una intervención complicada.

La paciente estaba con anestesia general; estaban terminando la intervención, cerrando la peil, cuando hubo un llamado del Banco de Sangre y concurrió al citófono, no recuerda si fue la tecnóloga o la auxiliar que informa que hubo un error en el envío de la sangre que se estaba transfundiendo.

Fue poca la cantidad de sangre que había pasado.

La paciente estuvo a cargo del anestesista todo el tiempo. El Dr. Osorio hizo gestiones para transladar la paciente, llamó a la Posta solicitando el translado y habló con el jefe de turno, que en esos momentos representaba al Director.

Todo el equipo estuvo constantemente con la paciente.

El Dr. Osorio llamó insistentemente para conseguir el translado, el cual costó mucho conseguir.

Recuerda que vino un médico residente de Medicina, o de la Posta, no está seguro.

La paciente se transladó a la Posta finalmente.

Declaración VIII

10:20 14/03 Nancy Muñoz Carvallo

El día 28/10/90 estaba de turno en Sala de Parto; fue a pabellón a reemplazar a la matrona Srta. Leticia Araneda para que esta se ausentara por algunos momentos.

Estaban operando una paciente con un embarazo ectópico complicado y el anestesista pidió más sangre. Hizo la orden de solicitud de 2 unidades de glóbulos rojos indicada por el anestesista.

No recibió la sangre, no sabe quién recibió la sangre.

Habitualmente es la auxiliar del Banco quien instala la transfusión. Cuando la instalan por primera vez pinchan el dedo de la paciente y la reclasifican antes de colocar la sangre.

No recuerda quién instaló la sangre, escuchó que habían chequeado los nombres.

Concurrió a una cesárea en otro pabellón; y recuerda haber visto a una auxiliar del Banco y después a una tecnóloga en el recinto de pabellón.

Fue a recibir a un RN (recién nacido) de una cesárea en el otro pabellón, mientras estaba en la cesárea, recuerda haber visto una auxiliar del Banco y luego a una tecnóloga en el recinto de pabellón. Supo que había problemas con la paciente del ectópico.

Cuando volvió la Srta. Araneda, ella regresó a Sala de Partos.-

Declaración VII

8:40 José Orellana

RUT: [...]

No recursa fiscal ni actuario.

Estaba de turno de día en el pabellón el 28/10/90; estaba solo pabelloneando (o arsenaleando).

No recuerda quién pasó la paciente al pabellón como tampoco quién instaló la sangre.

[...]

Recibió la información de una auxiliar del Banco de que había un problema con la transfusión, y le informó al anestesista, quien de inmediato cortó la sangre.

Cuando se supo que había un error se rechequearon los nombres y se rectificó que correspondían a la paciente.

Le parece que había pasado un matraz completo y un poco de otro.

No recuerda quién instaló la transfusión; él estaba colaborando con la arsenalera y el aux. técnico de anestesia llegó a ayudar al anestesista.

Leída la pte. [...]

Declaración VI

Declaración

8:35 horas. 14/03/91

Cecilia Tapia ..... RUT: [...]

Auxiliar paramédico titular del S de O y G del H del S

No recursa [...]

En relación [...]

Esa tarde, le correspondió arsenalear en la intervención de la paciente. No recuerda si cuando se empezó a operar estaba pasando una transfusión. La paciente estaba con anestesia general.

Recuerda que vino una auxiliar del Banco y entregó la sangre, no la instaló.

Al rato después volvió una auxiliar del Banco porque parece que había habido un problema y después llamaron por citófono; y necesitaban hablar con uno de los médicos y tuvo que salir el Dr. Corvalán (era el ayudante).

Hasta ese momento no había habido problemas con la operación.

La paciente comenzó a sangrar al realizar las suturas y se trató de terminar rápido la operación, pero la piel sangraba. Se hizo compresión, pero aún así continuó el sangramiento. Por esta razón se quedó hasta más tarde, hasta como las 20:30 horas, después de su turno.

Es todo cuanto pueda recordar en relación a los hechos.

Declaración V

Declaración

Siendo las 8:30 horas del día 14/03/91

[...] Leticia Araneda peldoza

RUT: [...] Matrona titular del S de O y G del H del S

No recursa [...]

En relación [...]

Estaba de turno de día en el pabellón; la paciente tenía el diagnóstico de un embarazo ectópico y fue operada por el Dr. Sempertegui; no recuerda al ayudante. El anestesista fue el Dr. Ho Fan.

No recuerda que estuviera pasando sangre al ingreso del pabellón.

En pabellón pasó una transfusión de sangre, sin problemas.

Alrededor de las 17:30 horas, salió por un período del pabellón y fue reemplazada por la matrona Sra. Nancy Muñoz.

Cuando regresó, se informó que había habido un problema con una transfusión incompatible. No había pasado toda la bolsa. Le dijeron que la sangre no correspondía a la paciente y que guardara los matraces. Hasta el día siguiente estos estaban en pabellón.

No recibió en forma personal ningún aviso del Banco de Sangre, ni telefónicamente.

Al momento de la entrega de turno, la paciente aún permanecía en el recinto de pabellón.

Declaración IV

Declaración

Siendo las 8:20 horas del día 14 de marzo de 1991 comparece a declarar Cecilia Yañez RUT: [...], matrona titulada del S de O y G del H del S.

No recursa al fiscal ni actuario.

En relación a los hechos investigados declara que:

Estaba de turno de noche en las unidades de Recuperación y Ginecología.

Al llegar al turno (20:00 horas) la paciente aún estaba en pabellón.

El Dr. Ho Fan médico anestesista, llamó a recuperación para que preparara una unidad para la paciente, que requería un catre quirúrgico pues debía permanecer semisentada, preparar nebulizador, bomba de infusión, etc.

La paciente llegó 2 horas después, como a las 22:00 horas, [...] excitada. Se intentó colocarle un peso abdominal y la paciente no dejó. Se quiso colocar un medicamento con bomba de infusión y tampoco permitió que la instalaran. El Dr. Ho Fan estuvo permanentemente con la paciente.

El jefe de turno, Dr. Osorio decidió traslado a la UTI que parece estaba cerrada y la otra UCI no tenía cupo.

Finalmente se consiguió el traslado a la posta. La paciente estaba muy excitada estaba conciente y con evidente problema respiratorio.

Acompañó al auxiliar técnico de anestesia a la posta, colaborando en el translado de la paciente conjuntamente con 2 auxiliares de enfermería. Una vez en la posta, co-

laboraron con el personal de ese servicio para conseguir colocar los medicamentos a la paciente.

Posteriormente regresó a la Maternidad.

Leída...

Declaración III

Declaración

Siendo las 9:45 horas del día 13 de marzo de 1991 Concurre a declarar el Dr. Luis Antonio Farrás Calderón RUT: 9.807.090-7 médico egresado, quien al momento de los hechos se desempeñaba como auxiliar técnico de anestesia en la residencia del S de O y G del H del S.

No recursa al fiscal ni actuario.

En relación a los hechos declara que:

La paciente estaba [...] en período preoperatorio, ayudó al Dr. Ho Fan inicialmente en la anestesia. No recuerda bien, pero le parece que no estaba pasando sangre al ingreso de la paciente al pabellón.

Inició la anestesia; la cual continuó a cargo del Dr. Ho Fan, ya que él debió retirarse para acudir a una urgencia en pabelló Zúñiga, con una paciente de un aborto retenido a cargo del Dr. [...] García.

Cuando volvió al pabellón, el incidente ya había ocurrido, y le informaron que había problemas con la primera bolsa de sangre, y que del Banco habían solicitado detener la transfusión, al parecer sin especificar el motivo.

De la segunda bolsa también había pasado un poco; rechequearon el nombre la paciente y cortaron todo aporte por vía venosa.

La paciente estaba anestesiada, muy pálida, con dificultad respiratoria, hipotensión severa y taquicardia importante; la paciente estaba monitorizada.

Vino un médico del Banco de Sangre, no recuerda si vino otro médico, el médico del Banco indicó plasma y crioprecipitado, se forzó diuresis. Cree que también se usaron corticoides.

El médico del Banco de Sangre Dr. Kliwadenko pidió una muestra de sangre para un [...], e informó que al parecer no había gran hemolisis.

La paciente estaba conciente, incluso había manifestado que pensaba que se iba a morir.

Recuerda que se llamó a la UCI de Medicina, no recuerda se haya llamado a la UCI del Tórax.

Apoyó toda la gestión del traslado, acompañó a la paciente a la posta e informó al Dr. Vigneaux de todo lo ocurrido hasta ese momento. La paciente estaba conciente, con buena presión, dificultad respiratoria, y orina hematúrica; debía permanecer semi sentada y con oxígeno al 100%.

Leída la presente declaración y sin más que agregar, la ratifica y firma.

Dr. L. A. Farías.

Decl.

Declaración II

Declaración

Siendo las 9:30 horas del día 13 de marzo de 1991 comparece a declarar el Dr. Omar Osorio Palacios RUT: 5.051.126-K médico titular de S de O y G (Servicio de Obstetricia y Ginecología) del H del S.

No recursa al fiscal ni actuario.

En relación a los hechos declara que:

Evaluó a la paciente en Pre-parto, tenía un Hto (hematocrito) de un 20% por lo que indicó una transfusión de sangre. La paciente se veía comprometida, se operó alrededor de las 18:00 horas. Debía ser intervenida por su Dg. (diagnóstico) clínico y por su urgencia.

La paciente se trasladó a pabellón para su intervención quirúrgica y al término de esta, cuando estaban cerrando la pared, hubo problemas de tipo anestésico, hubo un descenso de la presión arterial.

Estaba presente en le pabellón, cuando llegó la información de que habían mandado una transfusión incompatible. Se trató de mejorar diuresis para no bloquear el riñón. No pasó toda la bolsa de sangre.

La paciente se recuperó del problema hemodinámico, se intentó traslado a la UCI e internación, pero no se logró, no había cupo, le parece que fue él quien llamó.

Vino un médico del Banco de Sangre, no recuerda si vino algún médico de la UTI. La paciente siguió a cargo del anestesista Dr. Ho Fan.

Como jefe de turno, estaba a cargo de toda la Maternidad; alrededor de la medianoche, ante la imposibilidad de manejar la paciente por la poca disponibilidad de recursos, llama al jefe de la


Posta Dr. Barría para insistir trasladar la paciente a ese servicio.

Al parecer el Dr. Barría habría conseguido un cupo en la UCI, pero la paciente falleció a las pocas horas.

Leída la presente declaración, y sin más que agregar, la ratifica y firma

Dr. O.O.P.

Decl.

Declaración I

Esta entrada guarda relación con mi segunda visita a la Ex-maternidad del Hospital Salvador. Para mayor información, pueden ver el artículo relacionado con este tema, en el cual se explica esta visita y el contexto relacionado con el hallazgo de estos documentos.

A continuación me he dado el tiempo para transcribir cada una de las páginas que componían esta declaración, a fin de que les sea más fácil leerla (de vez en cuando la letra de los documentos originales se hacía difícil de descifrar). La foto del documento original aparece inmediatamente antes del texto. Sin embargo, el porta documentos que sostiene cada una de las páginas fotografiadas no se encontraba junto a ellas en el momento de su hallazgo, sino que simplemente lo utilicé para mantener el documento estático a fin de poder fotografiarlo.

Encontré estos documentos en el interior de un sobre tamaño oficio, el que estaba tirado en el suelo de uno de los pasillos del segundo piso. Apenas los recogí del piso, y habiéndoles echado una mirada rápida, pensé que se trataba de alguna especie de "diario" que llevaría alguno de los médicos residentes. Sin embargo, fue enorme mi sorpresa cuando, una vez en mi casa, pude leerlos detenidamente. En resumen, es una recopilación de borradores que conforman una Declaración.

Todas las hojas narran, desde diferentes puntos de vista, un incidente ocurrido el 28 de octubre de 1990. Para esta fecha ingresó a Maternidad una paciente a fin de realizarse una intervención quirúrgica, pero no todo salió como se esperaba, ya que debido a una serie de equivocaciones por parte del Banco de Sangre, le fue transfundida sangre incompatible, lo que culminó con su muerte. En fin, no les adelantaré más; será mejor que ustedes lean por completo esta historia que narra las últimas horas de vida de la paciente.

Nota: Seguramente ya habrán leído la entrada que habla acerca del comportamiento que todo explorador urbano debe tener. Uno de los códigos de conducta habla acerca de no tomar objetos de las instalaciones y sacarlos de allí. En particular quiero disculparme por haber traído estos documentos a casa; y al mismo tiempo quiero aclarar que para el tiempo en el cual los tomé, no me había iniciado todavía en la Exploración urbana como disciplina, razón por la cual no conocía las normas de conducta que requiere el hobby. Por eso, ahora que me declaro conocedora de todas ellas (y practicante, por supuesto), no tengo la intención de volver a realizar un acto semejante, sobretodo teniendo en cuenta que es posible leer documentos de este tipo con total calma en la seguridad del hogar una vez que las hayamos fotografiado (directamente desde la fotografía, como podrán comprobar quienes hagan click sobre las fotografías de la declaración), sin que haya necesidad de traérnoslos a casa para realizarlo.

Declaración

Siendo las 9:00 horas del día 13 de marzo de 1991 comparece a declarar el Dr. Eduardo Ho Fan Chiang R.U.T: 7.882.815-3 médico anestesista residente del servicio de O y G (Obstetricia y Ginecología) del H del S (Hospital del Salvador).

No recursa al fiscal ni actuario.

En relación a los hechos investigados declara que: En la fecha señalada (28/10/90) ingresó una paciente a pabellón para realizar una intervención por un embarazo ectópico complicado.

En esos momentos lo llamaron urgente de otra unidad por lo que le encargó al Auxiliar Técnico de Anestesia Luis Antonio Farrás que realizara la monitorización de la paciente; volvió en forma casi inmediata y a la paciente ya la habían transfundido; se había solicitado una transfusión en Pre-partos, no recuerda quién, ya que la paciente estaba algo comprometida.

La paciente estaba pálida, conciente, no recuerda si al momento de la instalación de la sonda vesical, salió orina.

Estaba en pabellón solo, contando tan solo con la ayuda del auxiliar paramédico de turno José Orellana.

Realizó la inducción de la anestesia una vez que la paciente recuperó presión; no se estaba transfundiendo en esos momentos.

Al iniciarse la intervención, al abrir la pared constataron que la paciente había sangrado bastante, ya que había mucha sangre en el peritoneo.

Recuperó volumen de la paciente con Haemacel y cristaloides, la paciente estaba mantenida y solicitó 2 unidades de glóbulos rojos.

Se recibió un llamado de pabellón Zúñiga, solicitando un anestesista para un legrado. La paciente estaba estable en esos momentos, por lo que le dijo al Aux. Técnico que fuera al pabellón Zúñiga.

Llegó la sangre, glóbulos rojos, no se hizo chequeo de la clasificación del grupo de la paciente por parte de la auxiliar del Banco de Sangre, posiblemente debido a que lo habían hecho antes en la transfusión anterior.

Como estaba ocupado [..................] le pidió al auxiliar paramédico que le colaborara a cambiar los matraces de sangre, previo chequeo del nombre de la paciente con la ficha.

Comenzó a pasar la transfusión, lenta, ya que no era urgente y de pronto llega la auxiliar del Banco de Sangre, habla con el auxiliar paramédico y le informan que la tecnóloga necesita el matraz de sangre que estaba pasando, porque tenían dudas con ese matraz. Se retiró el matraz y se colocó el otro.

No puede precisar cuánta sangre pasó, puede ser aproximadamente un tercio del matraz.

El segundo matraz de glóbulos rojos comenzó a pasar lentamente, previo chequeo del nombre de la paciente.

Hasta antes de ese momento había estado estable, sin hipoxia, orina clara.

La paciente se choqueó. Se cortó la transfusión de inmediato. Habían pasado mas menos 100 - 150 cc.

En los momentos en que la paciente comenzó a choquearse hubo un llamado del Banco de Sangre, a la que acudió el Dr. Corvalán el ayudante de cirujano y conforma que hubo transfusión incompatible. Llamó al A.T. farías para que colaborara en la atención de la paciente.

Con estos antecedente se llama a UTI de Medicina, parece que fue el Dr. O. Osorio, no había cama; se puso una [....]; vino el Dr. Kliwadenko, se le solicitó que diera algunas indicaciones.

Se colocó dimétricos, una buena pre-carga, se [....] orina. Hubo una buena respuesta inicial.

Había que colocar una vía venosa central y no había como en la UCI por lo que la paciente no se sacó de pabellón.

No recuerda si se llamó a la UCI del Tórax. El médico de la UTI dió medicaciones, la paciente logró salir del shock inicialmente pero comenzó con congestión pulmonar.

La paciente estaba conciente, cooperó con la instalación de vía venosa central.

Debido al compromiso pulmonar no se pudo pasar mucho volumen, cuando se estabilizó la paciente, se transladó a recuperación.

Durante todo este período en Dr. Ho Fan estuvo a cargo de la paciente con la colaboración del Dr. Kliwadenko.

El Dr. K. sugirió colocar plasma del grupo transfundido para mejorar condiciones de la paciente.

El Dr. Osorio consiguió el traslado a la posta siendo alrededor de la 1:00 am.

La paciente iba con congestión pulmonar, [...] conciente, con oxigenoterapia.

La paciente fue acompañada del A. T. quien proporcionó la información de lo recibido por la paciente al médico de la posta Dr. Viñeaux, [...] e incluso la ficha de Maternidad de la paciente.

El Dr. Viñeaux no requirió información adicional.

Leída la presente declaración y sin más que agregar, la ratifica y firma.

Dr. Eduardo Ho Fan

Declarante

Maternidad del Hospital Salvador - Parte 1

• Fecha de abandono: 22 de agosto de 2002
• Estado: En peligro

Inauguraré este blog subiendo fotos de mi primera exploración urbana, y una de las más fascinantes que probablemente tenga la oportunidad de realizar en Santiago: la ex-maternidad del Hospital Salvador. Lamentablemente, para la fecha de mi primera visita a este bello edificio abandonado, mis conocimiento en materia de fotografía no eran de los mejores; así que les pido disculpas por la mala calidad de las fotografías, aunque prometo subir a la brevedad fotografías mejor tomadas y con mejores características artísticas.

Esta ala del Hospital Salvador permanece abandonada desde agosto de 2002 -debido a evidentes fallas estructurales- y ha sido trasladada al Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisné Brousse", emplazado en la comuna de Peñalolén.

La verdad es que tuve mucha suerte en mi visita por primera vez a este edificio ya que por ese entonces la mayoría de los objetos en desuso (así como catres, equipos de pabellón, archivos, tubos para muestras de sangre, etc) permanecía casi en su posición original. Por desgracia, cuando lo visité nuevamente hace menos de un mes, muchos de los objetos habían sido retirados o desplazados de lugar, sin contar con que las habitaciones habían sido verdaderamente desoladas por ejércitos de maestros. Y es que se están haciendo las preparaciones necesarias para que este espectacular edificio sea renovado por completo, a fin de albergar nuevas especialidades. Otro aspecto que gatilló su "limpieza" fue el conocido problema sanitario descubierto hace algún tiempo, cuando al menos 5 médicos fueron atacados por garrapatas (en este caso se trataba de garrapatas que parasitan a los ratones) en las inmediaciones del complejo abandonado. Por este motivo, se efectuó una desratización que conllevó además el inició de los trabajos de restauración.

Es interesante mencionar a todos nuestros colegas exploradores urbanos, que hoy en día las posibilidades de ingreso al edificio están un tanto complicadas, debido a que reemplazaron algunas ventanas rotas por las cuales se podía ingresar fácilmente desde el patio central de maternidad a una de las salas de parto. A todo esto se suma la presencia de guardias, quienes están atentos a cualquier movimiento sospechoso que indique nuestras intenciones de ingreso. Sin embargo, no todo son malas noticias, ya que se puede ingresar desde el patio o bien abriendo con cuidado una de las ventanas ubicada a la derecha o bien a través de alguna de las pequeñas ventanas rotas.

En fin, entraremos directamente al asunto: les contaré nuestra primera incursión (recuerden no espantarse con la mala calidad de las fotos, ya que está próximo nuestro tercer ingreso y junto con ello prometo subir fotografías mejores).

Esta fotografía corresponde a una de las salas de parto. La fotografía fue tomada en el primer piso, y corresponde a la sala que se encuentra inmediatamente detrás de otra con idénticas características (y por la cual ingresamos).

Aquí apreciamos otro ángulo de la misma habitación, pudiéndose notar el estado de desvencijamiento de la camilla.

La misma habitación. El estado era realmente lamentable. Esa habitación en particular se llovía, por lo que el suelo estaba cubierto por una delgada capa de agua. El olor a humedad era bastante fuerte.

Una vista de una de las artesas pertenecientes a la misma habitación.

Esta fue la situación en la cual encontramos una de las habitaciones contiguas.

Vista de una de las habitaciones. Esta en particular era algo pequeña, razón por la cual dudamos de su utilización como pabellón. Además, carecía de la buena iluminación artificial que estas instalaciones requieren. Se agradecería que confirmasen esta información.

Este era un pabellón que se encontraba en el primer piso, al este de todo el complejo. Creemos que se trata del famoso pabellón Zúñiga, en el interior del cual se realizaban cesáreas (agradeceríamos a cualquiera de ustedes poder confirmar esta información). En nuestra última visita pudimos constatar que esta habitación ya no se encuentra accesible, debido a que gran parte de la zona ubicada al este fue aislada del resto del complejo mediante tabiques que se interponían a nuestro paso.

Uno de los pabellones del primer piso, contiguo a las salas de parto. Nótese en color frío de la cerámica que contituye la pared. La puerta estaba salpicada de sangre coagulada, debido a que para la fecha de nuestra primera incursión muchos visitantes tenían la costumbre de rociar sobre las paredes la sangre que encontraban aún en el interior de las probetas del laboratorio.

Equipo encontrado en uno de los pabellones del primer piso.

Jeringas en una de las habitaciones del primer piso, así como agujas cortas y largas, además de algunos algodones.

Vista de el lúgubre pasillo que conectaba todas las habitaciones del primer piso. Actualmente no es posible para los exploradores acceder a través de la puerta que puede apreciarse al final, debido a que algunas zonas al este de la maternidad fueron aisladas del resto del complejo a fin de habilitar nuevas instalaciones para el área de psiquiatría.

Armario en el primer piso, junto a un soporte para suero fisiológico.

Pasillo que conecta el corredor principal con la zona norte del edificio. Mediante este pasillo es posible acceder al antiguo laboratorio de toma de muestras y a las instalaciones correspondientes al servicio de ginecología (edificio de arquitectura moderna que fue adosado al casco antiguo no hace mucho tiempo atrás.)

Uno de los pasillos que conectaba la maternidad con el resto del hospital. Actualmente no es posible acceder a él ya que ha sido obstruido a fin de habilitar nuevas instalaciones para el área de psiquiatría.

Luces en la cabecera de las camas de una sala de recuperación ubicada en el primer piso. Nótese que a pesar de que el edificio había sido abandonado hace 4 años, las luces aún permanecían encendidas, dándole a esta habitación una atmósfera particular.

Catres viejos en una de las salas de recuperación. Nótese que todos los catres son diferentes, lo que atestigua que fueron comprados en diferentes lugares y en diferentes épocas.

Uno de los equipos médicos encontrados en los pisos superiores (no recuerdo si en el primero o segundo). Esta habitación era bastante luminosa y amplia. No sabemos aún para qué se utilizaba.

Extensa zona ubicada en una de las paredes que daba a uno de los pasillos (no recordamos si en el primer o segundo piso).

En uno de los patios interiores encontramos esta escritura en la pared. Estaba hecha con sangre obtenida de las probetas del antiguo laboratorio de toma de muestras.

Una de las estátuas que pueden encontrarse en los jardines interiores del hospital.

Vista aérea obtenida gracias a Google Earth, en la cual hemos marcado la zona que para ese entonces estaba abandonada. En el presente, las zonas este y oeste están habilitadas y funcionando como oficinas y para el servicio de psiquiatría. Si quieres conocer la ubicación exacta de este sitio, haz click aquí.

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